当事人信息

原告(自然人)

姓名：

性别：男□女□

出生日期：     年    月     日        民族：

工作单位：           职务：           联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

证件类型：

证件号码：

原告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：       职务：        联系电话：

统一社会信用代码

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法 人口基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股□)民营□

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：             职务：             联系电话：

代理权限： 一般授权口  特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别   声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、电话

地址：

收件人：

电话：

被告(自然人)

姓名

性别：男口女□

出生日期：      年    月     日            民族 .

工作单位：          职务：            联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

被告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：          职务：        联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口  上市公司□其他企业法人口

事业单位口社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口  城镇农村的合作经济组织法人口基

层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股□参股□)民营□

第三人(自然人)

姓名：

性别：男口女口

出生日期：      年 工作单位：

月    日

职务：

民族

联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：        职务：         联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口

事业单位口社会团体口基金会口社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人口基层群 众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有口(控股口参股□)民营□

诉讼请求和依据

1.本金

截至   年  月   日止，尚欠本金         元(人民币，下同；如外币需

特别注明)

3.是否要求提前还款或解除合同

是口  提前还款(加速到期)口/解除合同口

否□

4.是否主张担保权利

是□   内容：

否口

5.是否主张实现债权的费用

是□  明细：

否口

6.其他请求

7.标的总额

8.请求依据

合同约定：

法律规定：

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有□  合同条款及内容：

无口

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是□ 否□

申请诉讼保全：是口 否口

保全法院：

保全时间：

事实和理由

1.合同签订情况(名称、编号、

签订时间、地点等)

2.签订主体

贷款人：

借款人：

3.借款金额

约定：

实际提供

4.借款期限

是否到期：    是□否□

约定期限：        年  月  日起至   年  月   日止

5.借款利率

利率口  %/年(季/月)(合同条款：第  条)

6.借款提供时间

年   月    日，        元

8.还款情况

已还本金：      元

已还利息：     元，还息至   年  月   日

9.是否存在逾期还款

是□  逾期时间：    至今已逾期

否口

10.是否签订物的担保(抵押、质 押)合同

是口

否口

签订时间：

11.担保人、担保物

担保人：

担保物：

12.是否最高额担保(抵押、质押)

是口

否□

担保债权的确定时间：

担保额度：

13.是否办理抵押、质押登记

是□  正式登记口

预告登记口

否口

14.是否签订保证合同

是口  签订时间：     保证人：

主要内容：

否口

15.保证方式

一般保证   □

连带责任保证口

16.其他担保方式

是口   形式：       签订时间：

否□

17.其他需要说明的内容(可另附 页 )

18.证据清单(可另附页)